Asuhan Keperawatan Pada Pasien Stroke

A. Pengertian
Stroke adalah
deficit neurologist
akut yang
disebabkan oleh
gangguan aliran
darah yang timbul
secara mendadak
dengan tanda dan
gejala sesuai
dengan daerah
fokal otak yang
terkena (WHO,
1989).
B. Klasifikasi stroke
Berdasarkan
proses patologi
dan gejala
klinisnya stroke
dapat
diklasifikasikan
menjadi :
1. stroke
hemoragik
Terjadi perdarahan
cerebral dan
mungkin juga
perdarahan
subarachnoid
yeng disebabkan
pecahnya
pembuluh darah
otak. Umumnya
terjadi pada saat
melakukan
aktifitas, namun
juga dapat terjadi
pada saat istirahat.
Kesadaran
umumnya
menurun dan
penyebab yang
paling banyak
adalah akibat
hipertensi yang
tidak terkontrol.
2. stroke non
hemoragik
Dapat berupa
iskemia, emboli,
spasme ataupun
thrombus
pembuluh darah
otak. Umumnya
terjadi setelah
beristirahat cukup
lama atau angun
tidur. Tidak terjadi
perdarahan,
kesadaran
umumnya baik
dan terjadi proses
edema otak oleh
karena hipoksia
jaringan otak.
Stroke non
hemoragik dapat
juga
diklasifikasikan
berdasarkan
perjalanan
penyakitnya,
yaitu :
1. TIA’S (Trans
Ischemic Attack)
Yaitu gangguan
neurologist sesaat,
beberapa menit
atau beberapa jam
saja dan gejala
akan hilang
sempurna dalam
waktu kurang dari
24 jam.
1. Rind (Reversible
Ischemic
Neurologis Defict)
Gangguan
neurologist
setempat yang
akan hilang secara
sempurna dalam
waktu 1 minggu
dan maksimal 3
minggu..
1. stroke in
Volution
Stroke yang terjadi
masih terus
berkembang
dimana gangguan
yang muncul
semakin berat dan
bertambah buruk.
Proses ini
biasanya berjalan
dalam beberapa
jam atau beberapa
hari.
1. Stroke Komplit
Gangguan
neurologist yang
timbul bersifat
menetap atau
permanent.
C. Etiologi
Ada beberapa
factor risiko stroke
yang sering
teridentifikasi,
yaitu ;
1. Hipertensi, dapat
disebabkan oleh
aterosklerosis atau
sebaliknya. Proses
ini dapat
menimbulkan
pecahnya
pembuluh darah
atau timbulnya
thrombus
sehingga dapat
mengganggu
aliran darah
cerebral.
2. Aneurisma
pembuluh darah
cerebral
Adanya kelainan
pembuluh darah
yakni berupa
penebalan pada
satu tempat yang
diikuti oleh
penipisan di
tempat lain. Pada
daerah penipisan
dengan maneuver
tertentu dapat
menimbulkan
perdarahan.
3. Kelainan
jantung / penyakit
jantung
Paling banyak
dijumpai pada
pasien post MCI,
atrial fibrilasi dan
endokarditis.
Kerusakan kerja
jantung akan
menurunkan
kardiak output dan
menurunkan aliran
darah ke otak.
Ddisamping itu
dapat terjadi
proses embolisasi
yang bersumber
pada kelainan
jantung dan
pembuluh darah.
4. Diabetes
mellitus (DM)
Penderita DM
berpotensi
mengalami stroke
karena 2 alasan,
yeitu terjadinya
peningkatan
viskositas darah
sehingga
memperlambat
aliran darah
khususnya
serebral dan
adanya kelainan
microvaskuler
sehingga
berdampak juga
terhadap kelainan
yang terjadi pada
pembuluh darah
serebral.
5. Usia lanjut
Pada usia lanjut
terjadi proses
kalsifikasi
pembuluh darah,
termasuk
pembuluh darah
otak.
6. Polocitemia
Pada policitemia
viskositas darah
meningkat dan
aliran darah
menjadi lambat
sehingga perfusi
otak menurun.
7. Peningkatan
kolesterol (lipid
total)
Kolesterol tubuh
yang tinggi dapat
menyebabkan
aterosklerosis dan
terbentuknya
embolus dari
lemak.
8. Obesitas
Pada obesitas
dapat terjadi
hipertensi dan
peningkatan kadar
kolesterol
sehingga dapat
mengakibatkan
gangguan pada
pembuluh darah,
salah satunya
pembuluh drah
otak.
9. Perokok
Pada perokok akan
timbul plaque
pada pembuluh
darah oleh nikotin
sehingga terjadi
aterosklerosis.
10. kurang
aktivitas fisik
Kurang aktivitas
fisik dapat juga
mengurangi
kelenturan fisik
termasuk
kelenturan
pembuluh darah
(embuluh darah
menjadi kaku),
salah satunya
pembuluh darah
otak.
D. Patofisiologi
1. Stroke non
hemoragik
Iskemia
disebabkan oleh
adanya
penyumbatan
aliran darah otak
oleh thrombus
atau embolus.
Trombus
umumnya terjadi
karena
berkembangnya
aterosklerosis
pada dinding
pembuluh darah,
sehingga arteri
menjadi
tersumbat, aliran
darah ke area
thrombus menjadi
berkurang,
menyebabkan
iskemia kemudian
menjadi kompleks
iskemia akhirnya
terjadi infark pada
jaringan otak.
Emboli disebabkan
oleh embolus
yang berjalan
menuju arteri
serebral melalui
arteri karotis.
Terjadinya blok
pada arteri
tersebut
menyebabkan
iskemia yang tiba-
tiba berkembang
cepat dan terjadi
gangguan
neurologist fokal.
Perdarahan otak
dapat ddisebabkan
oleh pecahnya
dinding pembuluh
darah oleh emboli.
2. Stroke
hemoragik
Pembuluh darah
otak yang pecah
menyebabkan
darah mengalir ke
substansi atau
ruangan
subarachnoid
yang
menimbulkan
perubahan
komponen
intracranial yang
seharusnya
konstan. Adanya
perubahan
komponen
intracranial yang
tidak dapat
dikompensasi
tubuh akan
menimbulkan
peningkatan TIK
yang bila berlanjut
akan
menyebabkan
herniasi otak
sehingga timbul
kematian. Di
samping itu, darah
yang mengalir ke
substansi otak
atau ruang
subarachnoid
dapat
menyebabkan
edema, spasme
pembuluh darah
otak dan
penekanan pada
daerah tersebut
menimbulkan
aliran darah
berkurang atau
tidak ada sehingga
terjadi nekrosis
jaringan otak.
E. Tanda dan
gejala
Tanda dan gejala
yang muncul
sangat tergantung
pada daerah dan
luasnya daerah
otak yang terkena.
1. Pengaruh
terhadap status
mental
· Tidak sadar : 30%
– 40%
· Konfuse : 45%
dari pasien
biasanya sadar
1. Daerah arteri
serebri media,
arteri karotis
interna akan
menimbulkan:
· Hemiplegia
kontralateral yang
disertai
hemianesthesia
(30%-80%)
· Afasia bila
mengenai
hemisfer
dominant
(35%-50%)
· Apraksia bila
mengenai
hemisfer non
dominant(30%)
1. Daerah arteri
serebri anterior
akan
menimbulkan
gejala:
· hemiplegia dan
hemianesthesia
kontralateral
terutama tungkai
(30%-80%)
· inkontinensia
urin, afasia, atau
apraksia
tergantung
hemisfer mana
yang terkena
1. Daerah arteri
serebri posterior
· Nyeri spontan
pada kepala
· Afasia bila
mengenai
hemisfer
dominant
(35-50%)
1. Daerah vertebra
basiler akan
menimbulkan:
· Sering fatal
karena mengenai
pusat-pusat vital di
batang otak
· Hemiplegia
alternans atau
tetraplegia
· Kelumpuhan
pseudobulbar
(kelumpuhan otot
mata, kesulitan
menelan, emosi
labil)
Apabila dilihat
bagian hemisfer
mana yang
terkena, gejala
dapat berupa:
1. Stroke hemisfer
kanan
· Hemiparese
sebelah kiri tubuh
· Penilaian buruk
· Mempunyai
kerentanan
terhadap sisi
kontralateral
sebagai
kemungkinan
terjatuh ke sisi
yang berlawanan
1. stroke hemisfer
kiri
· mengalami
hemiparese kanan
· perilaku lambat
dan sangat
berhati-hati
·
· kelainan bidang
pandang sebelah
kanan
· disfagia global
· afasia
· mudah frustasi
F. Pemeriksaan
diagnostik
Pemeriksaan
penunjang
disgnostik yang
dapat dilakukan
adalah :
1. laboratorium:
mengarah pada
pemeriksaan
darah lengkap,
elektrolit,
kolesterol, dan bila
perlu analisa gas
darah, gula darah
dsb.
2. CT scan kepala
untuk mengetahui
lokasi dan luasnya
perdarahan atau
infark
3. MRI untuk
mengetahui
adanya edema,
infark, hematom
dan bergesernya
struktur otak
4. angiografi untuk
mengetahui
penyebab dan
gambaran yang
jelas mengenai
pembuluh darah
yang terganggu
G.
Penatalaksanaan
medis
Secara umum,
penatalaksanaan
pada pasien stroke
adalah:
1. Posisi kepala
dan badan atas
20-30 derajat,
posisi miring jika
muntah dan boleh
dimulai mobilisasi
bertahap jika
hemodinamika
stabil
2. Bebaskan jalan
nafas dan
pertahankan
ventilasi yang
adekuat, bila perlu
diberikan ogsigen
sesuai kebutuhan
3. Tanda-tanda
vital diusahakan
stabil
4. Bed rest
5. Koreksi adanya
hiperglikemia atau
hipoglikemia
6. Pertahankan
keseimbangan
cairan dan
elektrolit
7. Kandung kemih
yang penuh
dikosongkan, bila
perlu lakukan
kateterisasi
8. Pemberian
cairan intravena
berupa kristaloid
atau koloid dan
hindari
penggunaan
glukosa murni
atau cairan
hipotonik
9. Hindari kenaikan
suhu, batuk,
konstipasi, atau
suction berlebih
yang dapat
meningkatkan TIK
10. Nutrisi per oral
hanya diberikan
jika fungsi
menelan baik. Jika
kesadaran
menurun atau ada
gangguan
menelan
sebaiknya
dipasang NGT
11.
Penatalaksanaan
spesifik berupa:
· Stroke non
hemoragik:
asetosal,
neuroprotektor,
trombolisis,
antikoagulan, obat
hemoragik
· Stroke
hemoragik:
mengobati
penyebabnya,
neuroprotektor,
tindakan
pembedahan,
menurunkan TIK
yang tinggi
RENCANA
ASUHAN
KEPERAWATAN
STROKE
NO
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL
INTERVENSI
1.
Bersihan jalan
nafas tidak efektif
b.d. penumpukan
sputum (karena
kelemahan,
hilangnya refleks
batuk)
Pasien mampu
mempertahankan
jalan nafas yang
paten.
Kriteria hasil :
a. Bunyi nafas
vesikuler
b. RR normal
c. Tidak ada tanda-
tanda sianosis dan
pucat
d. Tidak ada
sputum
1. Auskultasi bunyi
nafas
2. Ukur tanda-
tanda vital
3. Berikan posisi
semi fowler sesuai
dengan kebutuhan
(tidak
bertentangan dgn
masalah
keperawatan lain)
4. Lakukan
penghisapan
lender dan pasang
OPA jika
kesadaran
menurun
5. Bila sudah
memungkinkan
lakukan fisioterapi
dada dan latihan
nafas dalam
6. Kolaborasi:
· Pemberian
ogsigen
· Laboratorium:
Analisa gas darah,
darah lengkap dll
· Pemberian obat
sesuai kebutuhan
2.
Penurunan perfusi
serebral b.d.
adanya
perdarahan,
edema atau oklusi
pembuluh darah
serebral
Perfusi serebral
membaik
Kriteria hasil :
a. Tingkat
kesadaran
membaik (GCS
meningkat)
b. fungsi kognitif,
memori dan
motorik membaik
c. TIK normal
d. Tanda-tanda
vital stabil
e. Tidak ada tanda
perburukan
neurologis
f.
1. Pantau adanya
tanda-tanda
penurunan perfusi
serebral :GCS,
memori, bahasa
respon pupil dll
2. Observasi
tanda-tanda vital
(tiap jam sesuai
kondisi pasien)
3. Pantau intake-
output cairan,
balance tiap 24
jam
4. Pertahankan
posisi tirah baring
pada posisi
anatomis atau
posisi kepala
tempat tidur 15-30
derajat
5. Hindari valsava
maneuver seperti
batuk, mengejan
dsb
6. Pertahankan
ligkungan yang
nyaman
7. Hindari fleksi
leher untuk
mengurangi resiko
jugular
8. Kolaborasi:
· Beri ogsigen
sesuai indikasi
· Laboratorium:
AGD, gula darah
dll
· Penberian terapi
sesuai advis
· CT scan kepala
untuk diagnosa
dan monitoring
3.
Gangguan
mobilitas fisik b.d.
kerusakan
neuromuskuler,
kelemahan,
hemiparese
Pasien
mendemonstrasik
mobilisasi aktif
Kriteria hasil :
a. tidak ada
kontraktur atau
foot drop
b. kontraksi otot
membaik
c. mobilisasi
bertahap
1. Pantau tingkat
kemampuan
mobilisasi klien
2. Pantau kekuatan
otot
3. Rubah posisi
tiap 2 jan
4. Pasang
trochanter roll
pada daerah yang
lemah
5. Lakukan ROM
pasif atau aktif
sesuai
kemampuan dan
jika TTV stabil
6. Libatkan
keluarga dalam
memobilisasi klien
7. Kolaborasi:
fisioterapi
4.
Gangguan
komunikasi verbal
b.d. kerusakan
neuromuscular,
kerusakan sentral
bicara
Komunikasi dapat
berjalan dengan
baik
Kriteria hasil :
a. Klien dapat
mengekspresikan
perasaan
b. Memahami
maksud dan
pembicaraan
orang lain
c. Pembicaraan
pasien dapat
dipahami
1. Evaluasi sifat
dan beratnya
afasia pasien, jika
berat hindari
memberi isyarat
non verbal
2. Lakukan
komunikasi
dengan wajar,
bahasa jelas,
sederhana dan bila
perlu diulang
3. dengarkan
dengan tekun jika
pasien mulai
berbicara
4. Berdiri di dalam
lapang pandang
pasien pada saat
bicara
5. Latih otot bicara
secara optimal
6. Libatkan
keluarga dalam
melatih
komunikasi verbal
pada pasien
7. Kolaborasi
dengan ahli terapi
wicara
5.
(Risiko) gangguan
nutrisi kurang dari
kebutuhan b.d.
intake nutrisi tidak
adekuat
Kebutuhan nutrisi
terpenuhi
Kriteria hasil :
a. Tidak ada tanda-
tanda malnutrisi
b. Berat badan
dalam batas
normal
c. Conjungtiva
ananemis
d. Tonus otot baik
e. Lab: albumin,
Hb, BUN dalam
batas normal
1. Kaji factor
penyebab yang
mempengaruhi
kemampuan
menerima makan/
minum
2. Hitung
kebutuhan nutrisi
perhari
3. Observasi
tanda-tanda vital
4. Catat intake
makanan
5. Timbang berat
badan secara
berkala
6. Beri latihan
menelan
7. Beri makan via
NGT
8. Kolaborasi :
Pemeriksaan lab
(Hb, Albumin,
BUN),
pemasangan NGT,
konsul ahli gizi
6.
Perubahan
persepsi-sensori
b.d. perubahan
transmisi saraf
sensori, integrasi,
perubahan
psikologi
Persepsi dan
kesadaran akan
lingkungan dapat
dipertahankan
1. Cari tahu proses
patogenesis yang
mendasari
2. Evaluasi adanya
gangguan
persepsi:
penglihatan, taktil
3. Ciptakn suasana
lingkungan yang
nyaman
4. Evaluasi
kemampuan
membedakan
panas-dingin,
posisi dan
proprioseptik
5. Catat adanya
proses hilang
perhatian terhadap
salah satu sisi
tubuh dan libatkan
keluarga untuk
membantu
mengingatkan
6. Ingatkan untuk
menggunakan sisi
tubuh yang
terlupakan
7. Bicara dengan
tenang dan
perlahan
8. Lakukan validasi
terhadap persepsi
klien dan lakukan
orientasi kembali
7.
Kurang
kemampuan
merawat diri b.d.
kelemahan,
gangguan
neuromuscular,
kekuatan otot
menurun,
penurunan
koordinasi otot,
depresi, nyeri,
kerusakan
persepsi
Kemampuan
merawat diri
meningkat
Kriteria hasil :
a.
mendemonstrasik
perubahan pola
hidup untuk
memenuhi
kebutuhan hidup
sehari-hari
b. Melakukan
perawatan diri
sesuai
kemampuan
c. Mengidentifikasi
dan
memanfaatkan
sumber bantuan
1. Pantau tingkat
kemampuan klien
dalam merawat
diri
2. Berikan bantuan
terhadap
kebutuhan yang
benar-benar
diperlukan saja
3. Buat lingkungan
yang
memungkinkan
klien untuk
melakukan ADL
mandiri
4. Libatkan
keluarga dalam
membantu klien
5. Motivasi klien
untuk melakukan
ADL sesuai
kemampuan
6. Sediakan alat
Bantu diri bila
mungkin
7. Kolaborasi:
pasang DC jika
perlu, konsultasi
dengan ahli
okupasi atau
fisioterapi
8.
Risiko cedera b.d.
gerakan yang tidak
terkontrol selama
penurunan
kesadaran
Klien terhindar dari
cedera selama
perawatan
Kriteria hasil :
a. Klien tidak
terjatuh
b. Tidak ada
trauma dan
komplikasi lain
1. Pantau tingkat
kesadaran dan
kegelisahan klien
2. Beri pengaman
pada daerah yang
sehat, beri
bantalan lunak
3. Hindari restrain
kecuali terpaksa
4. Pertahankan
bedrest selama
fase akut
5. Beri pengaman
di samping tempat
tidur
6. Libatkan
keluarga dalam
perawatan
7. Kolaborasi:
pemberian obat
sesuai indikasi
(diazepam, dilantin
dll)
9.
Kurang
pengetahuan (klien
dan keluarga)
tentang penyakit
dan perawatan
b.d. kurang
informasi,
keterbatasan
kognitif, tidak
mengenal sumber
Pengetahuan klien
dan keluarga
tentang penyakit
dan perawatan
meningkat.
Kriteria hasil :
a. Klien dan
keluarga
berpartisipasi
dalam proses
belajar
b.
Mengungkapkan
pemahaman
tentang penyakit,
pengobatan, dan
perubahan pola
hidup yang
diperlukan
1. Evaluasi derajat
gangguan
persepsi sensuri
2. Diskusikan
proses
patogenesis dan
pengobatan
dengan klien dan
keluarga
3. Identifikasi cara
dan kemampuan
untuk meneruskan
progranm
perawatan di
rumah
4. Identifikasi
factor risiko secara
individual dal
lakukan perubahan
pola hidup
5. Buat daftar
perencanaan
pulang