Askep Kematian Janin Dalam Kandungan (INTRA UTERINE FETAL DEATH/IUFD)

A. Definisi
- Kematian janin dalam
kandungan disebut Intra
Uterin Fetal Death (IUFD),
yakni kematian yang
terjadi saat usia kehamilan
lebih dari 20 minggu atau
pada trimester kedua dan
atau yang beratnya 500
gram. Jika terjadi pada
trimester pertama disebut
keguguran atau abortus.
- Ada juga pendapat lain
yang mengatakan
kematian janin dalam
kehamilan adalah
kematian janin dalam
kehamilan sebelum
proses persalinan
berlangsung pada usia
kehamilan 28 minggu ke
atas atau berat janin 1000
gram ke atas.
• Klasifikasi
Kematian janin dapat
dibagi menjadi 4
golongan, yaitu:
1. Golongan I: kematian
sebelum massa kehamilan
mencapai 20 minggu
penuh
2. Golongan II: kematian
sesudah ibu hamil 20-28
minggu
3. Golongan III: kematian
sesudah masa kehamilan
>28 minggu (late fetal
death)
4. Golongan IV: kematian
yang tidak dapat
digolongkan pada ketiga
golongan di atas
B. Etiologi
1. Fetal, penyebab 25-40%
• Anomali/malformasi
kongenital mayor : Neural
tube defek, hidrops,
hidrosefalus, kelainan
jantung congenital
• Kelainan kromosom
termasuk penyakit
bawaan. Kematian janin
akibat kelainan genetik
biasanya baru terdeteksi
saat kematian sudah
terjadi, melalui otopsi
bayi. Jarang dilakukan
pemeriksaan kromosom
saat janin masih dalam
kandungan. Selain
biayanya mahal, juga
sangat berisiko. Karena
harus mengambil air
ketuban dari plasenta janin
sehingga berisiko besar
janin terinfeksi, bahkan
lahir prematur.
• Kelainan kongenital
(bawaan) bayi
Yang bisa mengakibatkan
kematian janin adalah
hidrops fetalis, yakni
akumulasi cairan dalam
tubuh janin. Jika
akumulasi cairan terjadi
dalam rongga dada bisa
menyebabkan hambatan
nafas bayi. Kerja jantung
menjadi sangat berat
akibat dari banyaknya
cairan dalam jantung
sehingga tubuh bayi
mengalami
pembengkakan atau
terjadi kelainan pada paru-
parunya.
• Janin yang hiperaktif
Gerakan janin yang
berlebihan -apalagi hanya
pada satu arah saja- bisa
mengakibatkan tali pusat
yang menghubungkan
ibu dengan janin
terpelintir. Akibatnya,
pembuluh darah yang
mengalirkan suplai
oksigen maupun nutrisi
melalui plasenta ke janin
akan tersumbat. Tak
hanya itu, tidak menutup
kemungkinan tali pusat
tersebut bisa membentuk
tali simpul yang
mengakibatkan janin
menjadi sulit bergerak.
Hingga saat ini kondisi tali
pusat terpelintir atau
tersimpul tidak bisa
terdeteksi. Sehingga, perlu
diwaspadai bilamana ada
gejala yang tidak biasa
saat hamil.
• Infeksi janin oleh bakteri
dan virus
2. Placental, penyebab
25-35%
• Abruption
• Kerusakan tali pusat
• Infark plasenta
• Infeksi plasenta dan
selaput ketuban
• Intrapartum asphyxia
• Plasenta Previa
• Twin to twin transfusion
S
• Chrioamnionitis
• Perdarahan janin ke ibu
• Solusio plasenta
3. Maternal, penyebab
5-10%
• Antiphospholipid
antibody
• DM
• Hipertensi
• Trauma
• Abnormal labor
• Sepsis
• Acidosis/ Hypoxia
• Ruptur uterus
• Postterm pregnancy
• Obat-obat
• Thrombophilia
• Cyanotic heart disease
• Epilepsy
• Anemia berat
• Kehamilan lewat waktu
(postterm)
Kehamilan lebih dari 42
minggu. Jika kehamilan
telah lewat waktu,
plasenta akan mengalami
penuaan sehingga
fungsinya akan
berkurang. Janin akan
kekurangan asupan nutrisi
dan oksigen. Cairan
ketuban bisa berubah
menjadi sangat kental dan
hijau, akibatnya cairan
dapat terhisap masuk ke
dalam paru-paru janin.
Hal ini bisa dievaluasi
melalui USG dengan color
doppler sehingga bisa
dilihat arus arteri
umbilikalis jantung ke
janin. Jika demikian, maka
kehamilan harus segera
dihentikan dengan cara
diinduksi. Itulah perlunya
taksiran kehamilan pada
awal kehamilan dan akhir
kehamilan melalui USG.
4. Sekitar 10 % kematian
janin tetap tidak dapat
dijelaskan.Kesulitan dalam
memperkirakan kausa
kematian janin tampaknya
paling besar pada janin
preterm.
C. Epidemiologi
4.5/ 1000 total births
Gestation (weeks) Mean
incidence fetal death
(percent)
5-7 17.5
8-11 50.6
12-15 47.0
16-19 32.8
20-27 10.7
Total 5-27 3.0
D. Manifestasi Klinis
• DJJ tidak terdengar
• Uterus tidak membesar,
fundus uteri turun
• Pergerakan anak tidak
teraba lagi oleh pemeriksa
• Palpasi anak menjadi
tidak jelas
• Reaksi biologis menjadi
negatif setelah anak mati
kurang lebih 10 hari
? Bila janin yang mati
tertahan 5 minggu atau
lebih, kemungkinan
Hypofibrinogenemia 25%.
E. Faktor Resiko
1. Status sosial ekonomi
rendah
2. Tingkat pendidikan ibu
yang rendah
3. Usia ibu >30 tahun atau
<20 tahun 4. Partias pertama dan partias kelima atau lebih 5. Kehamilan tanpa pengawasan antenatal 6. Kehamilan tanpa riwayat pengawasan kesehatan ibu yang inadekuat 7. Riwayat kehamilan dengan komplikasi medik atau obstetrik F. Patofisiologi dan Patogenesis • Patologi Bila janin mati dalam kehamilan yang telah lanjut terjadilah perubahan- perubahan sebagai berikut : 1. Rigor mostis (tegang mati) Berlangsung 2,5 jam setelah mati, kemudian lemas kembali. 2. Stadium maserasi I Timbul lepuh-lepuh pada kulit, mula-mula terisi cairan jernih tapi kemudian menjadi merah. Stadium ini berlangsung 48 jam setelah mati. 3. Stadium maserasi II Lepuh-lepuh pecah dan mewarnai air ketuban menjadi merah coklat, stadium ini berlangsung 48 jam setelah anak mati. 4. Stadium maserasi III Terjadi kira-kira 3 minggu setelah anak mati. Badan janin sangat lemas, hubungan antara tulang- tulang sangat longgar dan terdapat oedem dibawah kulit. • Kematian janin dapat terjadi akibat gangguan pertumbuhan janin, gawat janin atau kelainan bawaan atau akibat infeksi yang tidak terdiagnosis sebelumnya sehingga tidak diobati. G. Penegakkan Diagnosis a. Anamnesis - Ibu tidak merasakan gerakan jnin dalam beberapa hari atau gerakan janin sangat berkurang - Ibu merasakan perutnya bertambah besar, bahkan bertambah kecil atau kehamilan tidak seperti biasanya. - Ibu belakangan ini merasa perutnya sering menjadi keras dan merasakan sakit seperti mau melahirkan. - Penurunan berat badan - Perubahan pada payudara atau nafsu makan b. Pemeriksaan Fisik • Inspeksi - tidak kelhiatan gerakan- gerakan janin, yang biasanya dapat terlihat terutama pada ibu yang kurus - Penurunan atau terhentinya peningkatan bobot berat badan ibu - Terhentinya perubahan payudara • Palpasi - Tinggi fundus uteri lebih rendah dari seharusnya tua kehamilan ; tdak teraba gerakan- gerakan janin - Dengan palpasi yang teliti dapat dirasakan adanya krepitasi pada tulang kepala janin. • Auskultasi - baik memakai stetoskop monoral maupun doptone tidak akan terdengan denyut jantung janin c. Pemeriksaan Lab - reaksi biologis negative setelah 10 hari janin mati - hipofibrinogenemia setelah 4-5 minggu janin mati d. Pemeriksaan Tambahan - Ultrasound: - gerak anak tidak ada - denyut jantung anak tidak ada - tampak bekuan darah pada ruang jantung janin - X-Ray : 1. Spalding ¡’s sign (+) : tulang-tulang tengkorak janin saling tumpah tindih, pencairan otak dapat menyebabkan overlapping tulang tengkorak. 2. Nanjouk¡’s sign (+) : tulang punggung janin sangat melengkung 3. Robert ¡’s sign (+) : tampak gelembung- gelembung gas pada pembuluh darah besar. Tanda ini ditemui setelah janin mati paling kurang 12 jam 4. Adanya akumulasi gas dalam jantung dan pembuluh darah besar janin H. Penatalaksanaan • Bila disangka telah terjadi kematian janin dalam rahim tidak usah terburu- buru bertindak, sebaiknya diobservasi dulu dalam 2-3 minggu untuk mencari kepastian diagnosis. • Biasanya selama masih menunggu ini 70-90 % akan terjadi persalinan yang spontan ? Jika pemeriksaan Radiologik tersedia, konfirmasi kematian janin setelah 5 hari. Tanda-tandanya berupa overlapping tulang tengkorak, hiperfleksi columna vertebralis, gelembung udara didalam jantung dan edema scalp. ? USG merupakan sarana penunjang diagnostik yang baik untuk memastikan kematian janin dimana gambarannya menunjukkan janin tanpa tanda kehidupan, tidak ada denyut jantung janin, ukuran kepala janin dan cairan ketuban berkurang. ? Dukungan mental emosional perlu diberikan kepada pasien. Sebaiknya pasien selalu didampingi oleh orang terdekatnya. Yakinkan bahwa kemungkinan besar dapat lahir pervaginam. ? Pilihan cara persalinan dapat secara aktif dengan induksi maupun ekspektatif, perlu dibicarakan dengan pasien dan keluarganya sebelum keputusan diambil. ? Bila pilihan penanganan adalah ekspektatif maka tunggu persalinan spontan hingga 2 minggu dan yakinkan bahwa 90 % persalinan spontan akan terjadi tanpa komplikasi ? Jika trombosit dalam 2 minggu menurun tanpa persalinan spontan, lakukan penanganan aktif. ? Jika penanganan aktif akan dilakukan, nilai servik yaitu : - Jika servik matang,lakukan induksi persalinan dengan oksitosin atau prostaglandin. - Jika serviks belum matang, lakukan pematangan serviks dengan prostaglandin atau kateter foley, dengan catatan jangan lakukan amniotomi karena berisiko infeksi - Persalinan dengan seksio sesarea merupakan alternatif terakhir ? Jika persalinan spontan tidak terjadi dalam 2 minggu, trombosit menurun dan serviks belum matang, matangkan serviks dengan misoprostol: - Tempatkan mesoprostol 25 mcg dipuncak vagina, dapat diulang sesudah 6 jam - Jika tidak ada respon sesudah 2x25 mcg misoprostol, naikkan dosis menjadi 50mcg setiap 6 jam. Jangan berikan lebih dari 50 mcg setiap kali dan jangan melebihi 4 dosis. ? Jika ada tanda infeksi, berikan antibiotika untuk metritis. ? Jika tes pembekuan sederhana lebih dari 7 menit atau bekuan mudah pecah, waspada koagulopati ? Berikan kesempatan kepada ibu dan keluarganya untuk melihat dan melakukan kegiatan ritual bagi janin yang meninggal tersebut. ? Pemeriksaan patologi plasenta adalah untuk mengungkapkan adanya patologi plasenta dan infeksi • Bila setelah 3 minggu kematian janin dalam kandungan atau 1 minggu setelah diagnosis. Partus belum mulai maka wanita harus dirawat agar dapat dilakukan induksi persalinan • Induksi partus dapat dimulai dengan pemberian esterogen untuk mengurangi efek progesteron atau langsung dengan pemberian oksitosin drip dengan atau tanpa amniotomi. ? Protokol bayi lahir mati Tabel. Protokol untuk pemeriksaan bayi lahir mati ? Gambaran umum ? Malformasi ? Noda kulit ? Derajat maserasi ? Warna - pucat, pletorik ? Tali pusat ? Prolaps ? Lilitan leher ? Hematom atau striktur ? Jumlah pembuluh ? Panjang ? Cairan amnion ? Warna: mekonium, darah ? Konsistensi ? Volume ? Plasenta ? Berat ? Bekuan lekat ? Kelainan struktur: lobus sirkumvalata atau aksesorius, insersi velamentosa ? Edema: kelainan hidropik ? Selaput ketuban ? Ternoda ? Menebal ? Penanganan terhadap hasil konsepsi Adalah penting untuk menyarankan kepada pasien dan keluarganya bahwa bukanlah suatu emergensi dari bayi yang sudah meninggal : a. Jika uterus tidak lebih dari 12 minggu kehamilan maka pengosongan uterus dilakukan dengan kuret suction b. Jika ukuran uterus antara 12-28 minggu, dapat digunakan prostaglandin E2 vaginal supositoria dimulai dengan dosis 10 mg, c. Jika kehamilan > 28
minggu dapat dilakukan
induksi dengan oksitosin.
Selama periode
menunggu diusahakan
agar menjaga mental/
psikis pasien yang sedang
berduka karena kematian
janin dalam
kandungannya.
? Penanganan wanita
dengan riwayat lahir mati
Kematian janin adalah
suatu kejadian traumatik
psikologik bagi wanita dan
keluarganya. Radestat
mendapatkan bahwa
interval yang lebih dari 24
jan sejak diagnosa
kematian janin sampai
induksi
persalinanberkaitan
dengan ansietas
berlebihan. Faktor lain
yang berperan adalah
apabila wanita yang
bersangkutan tidak
melihat bayinya selama
yang ia inginkan dan
apabila iatidak memiliki
barang kenangan Dapat
timbul kecemasan pada
ibu sampai gejala depresi
dan gejala somatisasi
yang dapat bertahan
sampai lebih dari 6 bulan.
Seorang wanita yang
pernah melahirkan bayi
meninggal, telah lama
dianggap memiliki resiko
yang lebih besar
mengalami gangguan
hasil kehamilan pada
kehamilan berikutnya.
Beberapa penelitian
menyebutkan kisaran
angka kekambuhan lahir
mati antara 0 sampai 8
persen. Kematian janin
sebelumnya walaupun
tidak semua lahir mati
menyebabkan gangguan
hasil pada kehamilan
berikutnya. Evaluasi
prenatal pnting dilakukan
untuk memastikan
penyebab. Apabila
penyebab lahir mati
terdahulu adalah kelainan
karyotipe atau kausa
poligenik, pengambilan
sample villus khorionik
atau amniosintesis dapat
mempermudah deteksi
dini dan memungkinkan
dipertimbangkannya
terminasi kehamilan.
Pada diabetes, cukup
banyak kematian perinatal
yang berkaitan dengan
kelainan congenital.
Pengendalian glikemik
intensif pada periode
perikonsepsi dilaporkan
menurunkan insiden
malformasi dan secara
umum memperbaiki hasil.